본인 부담액 상한제는 의료비 부담을 줄이기 위해 마련된 제도로, 환자가 연간 부담한 본인 일부분의 총액이 정해진 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 지원하게 됩니다. 이 제도는 과도한 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주는 역할을 합니다.
본인 부담 상한제란?
제도의 개요
본인 부담 상한제는 국민건강보험법 제44조 및 시행령 제19조에 근거하여 운영됩니다. 이 제도에 따라 환자가 연간 발생한 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하면, 건강보험공단에서 초과 금액을 부담합니다. 단, 비급여 항목 및 특정 진료 항목은 제외됩니다.
적용 제외 항목
본인 부담 상한제는 다음과 같은 항목에 대해서는 적용되지 않습니다:
– 비급여 및 선별급여 항목
– 전액 본인 부담 항목
– 임플란트 및 상급병실 입원료
– 추나요법 및 경증 질환 외래 초진 재진 본인 부담금
본인 부담 상한액 기준
2024년 기준
본인 부담 상한액은 소득 수준에 따라 달라지며, 다음과 같은 기준이 적용됩니다.
| 입원일수 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 요양병원 | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1,050만원 |
| 초과 입원 등 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 |
2023년 기준
2023년 기준은 다음과 같습니다.
| 입원일수 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 요양병원 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 초과 입원 등 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 |
적용 방법
사전 급여
사전 급여는 동일 요양기관에서 진료를 받은 경우에 적용됩니다. 당해 연도 본인 부담금 총액이 기준 금액을 초과하면 환자는 정해진 금액까지만 부담하고, 초과 금액은 병원에서 공단에 청구합니다.
사후 급여
여러 병원에서 진료를 받은 경우, 연간 본인 부담금을 합산하여 다음 해에 환급받을 수 있습니다.
신청 방법
본인 부담 상한제의 환급금 신청은 건강보험공단에서 발송한 지급신청서를 통해 진행할 수 있습니다. 신청자는 진료받은 사람의 인적 사항과 지급받을 계좌 정보를 기재하여 제출해야 합니다. 주의할 점은 수진자 본인 계좌로 신청하는 것이 원칙이라는 점입니다.
환수 대상
상한 기준 금액 변동이나 사고로 인한 진료 등 특별한 경우에는 이미 지급된 환급금의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.
본인 부담금 환급금 제도
환급금 개요
본인 부담금 환급금은 과다하게 납부된 본인 부담금을 환급받는 제도로, 병원에서의 진료 후 과다 수납이 확인된 경우 그 금액을 돌려받게 됩니다.
지급 신청 방법
환급금이 발생한 경우, 지급신청서를 작성하여 가까운 공단 지사에 접수하면 됩니다. 신청 기한은 지급신청서를 받은 날로부터 3년입니다.
자주 묻는 질문
질문1: 본인 부담 상한제의 주요 혜택은 무엇인가요?
본인 부담 상한제는 환자가 연간 부담한 본인 부담금의 총액이 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 부담해줍니다.
질문2: 환급금 신청은 어떻게 하나요?
환급금 신청은 건강보험공단에서 발송한 지급신청서를 작성하여 제출하면 됩니다. 일반적으로 신청 후 7일 이내에 계좌로 입금됩니다.
질문3: 환급금 신청 기한은 어떻게 되나요?
환급금 신청 기한은 지급신청서를 받은 날로부터 3년입니다.
질문4: 본인 부담 상한제의 적용 제외 항목은 무엇인가요?
비급여 항목, 전액 본인 부담 항목, 임플란트 및 특정 진료 항목은 본인 부담 상한제의 적용에서 제외됩니다.
질문5: 환급금이 발생했을 때 환수될 수 있는 경우는?
상한 기준금액 변동이나 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 환급금이 환수될 수 있습니다.