중증질환 산정특례제도 완벽 가이드

중증질환 산정특례제도는 고비용의 장기 치료가 필요한 중증 질환 환자들이 진료비 부담을 덜 수 있도록 도와주는 제도입니다. 이 제도를 통해 건강보험 본인부담률이 크게 경감되어 환자들의 경제적 부담이 줄어듭니다.

 

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산정특례제도 개요

제도 정의 및 필요성

중증질환 산정특례제도는 환자가 중증질환으로 진단받았을 때, 진료비에 대한 본인부담률을 낮추는 제도입니다. 이 제도를 통해 입원비는 20%에서 0%로, 외래 진료비는 최대 60%에서 10%로 줄어들 수 있습니다.

적용 대상 및 조건

이 제도는 암, 중증난치질환, 희귀질환 등 다양한 질환에 적용되며, 특정 질환에 대해 본인부담금이 0%에서 10%로 설정됩니다. 예를 들어, 중증화상 환자는 5%의 본인부담금이 발생합니다.

 

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신청 방법 및 절차

신청 절차

환자가 중증질환으로 진단받으면, 의료기관에 산정특례 등록신청서를 작성하여 제출해야 합니다. 신청 방법은 의료기관에 접수 대행 요청 또는 국민건강보험공단에 직접 팩스, 내방, 우편으로 제출할 수 있습니다.

등록 결과 통보

신청서가 제출되면, 등록 결과는 e-mail 또는 알림톡을 통해 통보됩니다. 등록이 완료되면 진료 시 특례 적용이 가능합니다.

질환별 산정특례 혜택

구분	본인부담금	적용기간	치료기간
암	5%	5년	1년
중증난치질환	10%	5년	1년
희귀질환	10%	5년	1년
중증치매	5%	1년	1년
중증화상	5%	최대 30일	최대 30일
심장질환	5%	최대 30일	최대 30일
뇌혈관 질환	5%	최대 30일	최대 30일
중증외상	5%	최대 30일	최대 30일
결핵	0%	5년	1년
잠복결핵	0%	5년	1년

적용시기 및 범위

적용 시기

진단 확진일로부터 30일 이내 신청할 경우 ‘확진일’부터 적용되며, 30일 이후 신청 시에는 ‘신청일’부터 적용됩니다.

적용 범위

산정특례 질환으로 진료받은 경우 진료비와 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료에 대해서도 특례 적용이 가능합니다. 그러나 비급여 진료비나 본인부담률이 별도로 정해진 항목에 대해서는 적용되지 않습니다.

중증난치질환 등록기준 개선 사항

2024년 8월 1일부터 중증난치질환 산정특례 대상 질환 중 ‘중증 아토피성 피부염’의 영유아 대상 등록기준이 개선됩니다. 만 5세 이하 영유아는 ‘1년 이상 증상이 지속’ 기준이 제외되며, 성인 및 청소년의 신규 재등록기준은 변동이 없습니다.

자주 묻는 질문

중증질환 산정특례제도는 누구에게 적용되나요?

중증질환으로 진단받은 환자에게 적용되며, 암, 중증난치질환, 희귀질환 등 다양한 질환이 포함됩니다.

신청은 어떻게 하나요?

신청은 의료기관에 접수 대행 요청을 하거나 국민건강보험공단에 직접 제출하면 됩니다.

본인부담금은 얼마인가요?

본인부담금은 질환에 따라 다르며, 대부분 0%에서 10%로 설정됩니다.

적용 기간은 얼마나 되나요?

대부분의 질환은 1년에서 5년까지 적용되며, 특정 질환은 최대 30일로 제한됩니다.

신청 후 결과는 언제 통보되나요?

신청 후 등록 결과는 e-mail이나 알림톡으로 통보됩니다.

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